Weblogbericht | 08-10-2020 | Marli Huijer

Het einde en begin van het leven

‘De een weent, de andere lacht, niet triomfantelijk, maar zacht, bijna verlegen’ dichtte M. Vasalis in 1954 over het einde en het begin van het leven. In het gedicht ‘Het scheepje’, zoals het gedicht heet, zit aan weerskanten van een rivier een vrouw. De ene laat verheugd en fris een scheepje gaan, de andere pakt het zwart en uitgebrand aan. Soms kijken ze elkaar aan. De laatste regels: ‘de een weent, de andere lacht’. Dat is wanneer er halverwege een scheepje vergaat. Zo gaat dat, lijkt Vasalis te zeggen. Mensen sterven. Soms vroeger dan verwacht. Een oordeel geeft ze niet.

De pandemie voor jongeren

Hoe anders is dat nu. Jongeren worden vermanend toegesproken als ze lachen om het coronavirus, ook al lopen ze zelf nauwelijks risico. Ze horen serieus rekening te houden met de ouderen, die kwetsbaarder zijn dan zij. Sinds de pandemie Nederland bereikte staat hun leven in het teken van de preventie van extra sterfte onder 70-plussers en andere kwetsbare groepen.

Het huidige verlangen naar zo veel mogelijk levensjaren

Tussen 1954 en nu zijn we radicaal anders gaan denken over de dood. De aanvaarding dat de reis een begin en einde heeft, dat de mens op weg naar de andere oever aftakelt en sterft, en nieuwe generaties levenslustig de tocht aanvatten, heeft plaatsgemaakt voor een wijdverbreid verlangen om zo lang mogelijk te leven. Al sinds het einde van de 19^e eeuw komen de geneeskunde en vooral preventiemaatregelen ruimhartig aan dat verlangen tegemoet. Dankzij welvaart, betere huisvesting, meer onderwijs en medische ontwikkelingen kregen Nederlanders er tientallen jaren levensduur bij.

De paradox van de toenemende levensverwachting

Die extra duur leidt tot een paradox: hoe hoger de levensverwachting, des te sterker de wens om nog langer te leven. Een stap terug in gemiddelde levensduur wordt als onrecht ervaren. Wat betekent de paradox van ‘langer willen leven naarmate we langer leven’ voor het hedendaagse preventiebeleid? Is het nog verder terugdringen van de dood een nastrevenswaardig doel? Of zijn er net als bij de economie grenzen aan de groei? Zou het preventiebeleid na in de afgelopen anderhalve eeuw zoveel winst in levensjaren te hebben geboekt zich nu op iets anders moeten richten? Op wat dan?

De invloed van de toenemende levensverwachting op corona

In 1950 was Covid-19 onopgemerkt gebleven. Slechts 5 procent van de bevolking was 70-plussers, terwijl het virus juist onder hen dood zaait. De extra sterfte zou hooguit rond de 1.000 sterfgevallen hebben uitgemaakt. Als artsen of patiënten al hadden gemerkt dat er iets bijzonders aan de hand was, dan hadden ze niet geweten waar dat aan lag: DNA-technieken om het virus te detecteren waren er niet. Een lockdown, mondkapjesplicht of anderhalvemetersamenleving in respons op Covid-19 zou in 1950 ondenkbaar zijn geweest.

Voorkomen van sterfte als preventiebeleid

Dan nu. Het is onmogelijk geworden om het Covid-19 virus niet op te merken. We hebben 2.3 miljoen 70-plussers in Nederland, een geregistreerde oversterfte ten gevolge van het virus van meer dan 6.000 mensen en geavanceerde DNA-technieken die het virus al in kaart hadden gebracht voordat het in Nederland aankwam. En dat in combinatie met wereldwijde medianetwerken die ons van dag tot dag op de hoogte houden van de verspreiding van het virus. We wisten al dat het eraan kwam voordat iemand met eigen ogen ook maar 1 ziekte- of sterfgeval had bespeurd. In de paniek van dat moment kreeg preventie de betekenis van ‘het voorkomen van sterfte aan het coronavirus’. De samenleving ging op slot zodat het virus zich niet zou verspreiden.

De waardering van kwaliteit van leven

Vanuit preventiebeleid gezien is die gerichtheid op enkel het voorkomen van sterfte opmerkelijk. Ten minste sinds de jaren 90 gaat het bij het op afstand houden van de dood niet alleen om het aantal levensjaren dat wordt ‘gewonnen’, maar ook om de kwaliteit ervan: het ene gewonnen jaar heeft meer waarde of betekenis dan het andere. Wat kwaliteit is kan afhangen van de leeftijd, zorgverplichtingen of de fysieke conditie. Ernstige pijnklachten zijn bijvoorbeeld vaak reden om het leven minder te waarderen.

Stijgende kosten in de gezondheidszorg

Dit denken in kwantiteit en kwaliteit van leven is niet los te zien van de stijgende kosten in de gezondheidszorg: aan gewonnen levensjaren zit een prijs die grotendeels door het collectief moet worden opgebracht. Uitgaven aan de ene kant, zoals voor IC-bedden, gaan linksom of rechtsom ten koste van die aan de andere kant, zoals voor preventie van astma of obesitas onder kinderen.

Maatschappelijke toetsing van kosteneffectiviteit

Verhoging van het gezondheidsbudget is altijd een optie, maar gaat ten koste van andere sectoren zoals het onderwijs of de cultuur. Vandaar dat de Raad voor de Volksgezondheid en Zorg in 2006 adviseerde om alle besluiten over de kosteneffectiviteit van medische handelingen maatschappelijk te toetsen (Zinnige en duurzame zorg). Welke impact heeft het verlengen van de reis van het ‘uitgebrande’ scheepje van Vasalis op het ‘frisse’ scheepje? Welk perspectief kiezen we in de afweging van die twee reizen?

Maatschappelijke gevolgen ontbraken in de eerste afwegingen

In de aanvankelijke respons op de komst van het virus ontbrak het aan die afweging. Wat de sociale, economische, culturele, pedagogische en psychologische gevolgen van het ‘intelligent’ op slot gaan van de samenleving zouden zijn, wist feitelijk niemand. Toetsing van het maatschappelijk draagvlak voor de aanpak en de gevolgen was in die eerste weken ook lastig. Politici en medisch specialisten wilden eerst vooral mensenlevens redden, ze hadden geen tijd om de economische en andere kosten van de reddingsoperatie af te wegen tegen de maatschappelijke gevolgen ervan. De nood was aan de man en dus moest er snel worden gehandeld.

Staatsschuld, werkloosheid en armoede

Daar was vrijwel iedereen het over eens. En toch, nu geleidelijk duidelijk wordt wat de gevolgen van de gekozen corona-aanpak zijn – een snel oplopende staatschuld, stijgende werkloosheid, grotere armoede, een kaalslag in de cultuur-, horeca-, sport en fitness- en toerismesector, meer huiselijk geweld en toenemend overgewicht onder jonge kinderen – is het terugdringen van de sterfte aan corona dan wel het juiste doel geweest? Aan de oever van het nog frisse scheepje is het lachen velen vergaan.

Gunstige gevolgen preventiebeleid onevenredig verdeeld

Daar komt nog iets bij. Het virus slaat het hardste toe onder 80-plussers, maar een substantieel deel van de Nederlandse bevolking haalt die leeftijd niet. Dat zijn vooral mensen met een lage sociaaleconomische status, die vanwege een complex van factoren zoals stress, depressie, suikerziekte, roken, zwaar alcoholgebruik en ernstig overgewicht gemiddeld 6 tot 7 jaar korter leven dan mensen met een hoge sociaaleconomische status. Het zou zomaar kunnen zijn dat het koste wat kost ieder individu tegen sterfte aan Covid-19 beschermen het gunstigst uitpakt voor mensen die het toch al goed voor elkaar hebben. En dat de economische gevolgen van die aanpak het ongunstigst uitpakken voor mensen die het toch al zwaar hebben.

Zoektocht naar passend preventiebeleid voor alle groepen

Anderzijds kunnen juist mensen met een lage sociaaleconomische status die jonger dan 70 of 80 zijn baat hebben bij een hoge inzet op het voorkomen van sterfte aan Covid-19, omdat zij al eerder in hun leven een minder goede gezondheid hebben. Om zeker te zijn dat preventiemaatregelen voor iedereen goed uitpakken, is het daarom zaak om de te verwachte gevolgen van het virus en de virusaanpak voor alle bevolkings- en leeftijdsgroepen nauwkeurig in kaart te brengen en tegen elkaar af te wegen.

Denk na over bredere preventiedoelen

Hadden politici zich niet van meet af aan meer moeten laten leiden door preventiedoelen die verder gaan dan het voorkomen van sterfte aan Covid-19? Hadden er niet meteen ook sociologen, economen, pedagogen of kunstenaars aan tafel moeten zitten? Niet alleen omdat in voorgaande decennia een meer gedifferentieerde aanpak richtinggevend is geworden in het preventiebeleid, maar ook om te voorkomen dat deze vorm van handelen voornamelijk ten goede komt aan de well to do? Dat zijn ongemakkelijke vragen. Toch is het niet verstandig om ze naast ons neer te leggen en enkel te roepen dat het nu eenmaal is gelopen zoals het is gelopen.

Leren voor het volgende virus

Er is een reële kans dat het niet bij Covid-19 blijft en er straks een volgend nieuw virus opduikt dat de toch al mindere weerstand van ouderen opnieuw tart. Virussen reizen mee met mensen en die bewegen zich massaal over de aarde. Ook de huidige pandemie weerhoudt hen niet daarvan: met het vliegtuig op vakantie blijft populair. Een infectiehaard hier is in een mum van tijd een infectiehaard daar, en andersom. Dat zal niet veranderen.

De preventierespons in de toekomst

Wat wel verandert is dat het aantal 70-, 80- en 90-plussers nog verder zal toenemen. Naar schatting van het CBS is in 2040 een kwart van de bevolking 65-plus. Uit de losse pols rekenend betekent het dat zo’n 20% dan zeventigplusser is, een percentage dat 5 keer zo hoog is als in 1950. Iedere virusuitbraak onder deze groep zal groot nieuws zijn. Alleen al daarom is de kans groot dat politici en de hen adviserende medici keer op keer vanuit een beperkte preventierespons zullen reageren en koste wat kost ieder individueel leven zullen willen redden. De heroïek van het krachtig handelen wint het in dat geval van de weloverwogen reflex.

Gezondheidswinst door collectieve verbeteringen

Preventie was in de geneeskunde aanvankelijk een sterk collectieve zaak, gericht op het verbeteren van de sociale omstandigheden waarin mensen leefden. Dankzij de aanleg van rioleringen en waterleidingen, een betere inrichting van de stad en de opzet van fondsen om gezamenlijk de zorgkosten te dragen nam het aantal infectieziekten drastisch af. Dat gaf een gezondheidswinst die in later tijd niet meer is geëvenaard.

Van ‘ik’- terug naar ‘wij’-geneeskunde

Deze collectieve preventie, die medisch ethica Donna Dickenson een vorm van ‘wij’-geneeskunde noemt, heeft de afgelopen decennia steeds meer plaatsgemaakt voor ‘ik’-geneeskunde, waarin het individu zelf de verantwoordelijkheid draagt voor de eigen gezondheid. Roken, obesitas, depressie of zwaar alcoholgebruik wordt via persoonlijke leefstijladviezen aangepakt. Collectieve maatregelen als het belasten van suiker of het verhogen van de tabaksaccijns worden geschuwd.

‘Ik’-geneeskunde leidt tot minder oog voor het collectief

Gevolg van dat aanspreken op de individuele verantwoordelijkheid voor de gezondheid, en daarmee de levensverwachting, is dat individuen zich steeds minder verantwoordelijk voelen voor het collectief en steeds meer geneigd zullen zijn om voor zichzelf en hun naasten alles uit het leven te halen. Als dat niet lukt is het immers de eigen schuld. Ze weten zich daarin gesteund door hun arts, die hen eveneens als individuen aanspreekt en het collectieve goed liever buiten de spreekkamer houdt.

Afweging kwantiteit en kwaliteit van leven

Covid-19 dwingt ons om het collectieve goed weer op de medische en politieke agenda te zetten. Door vanuit een ‘wij’ te denken, en niet vanuit een optelsom van ‘ikken’ wordt het mogelijk om een afweging te maken tussen het risico om enkele jaren eerder te sterven dan verwacht en het risico dat de maatregelen die nodig zijn om oversterfte aan Covid-19 te voorkomen, een te zware wissel trekken op het leven van jonge mensen. Is het zo lang mogelijk leven na het 70^e jaar een hoger gezamenlijk goed dan het in vrijheid kunnen bewegen, aanraken, dansen en juichen tijdens de adolescentie?

Reden tot tevredenheid

Vanuit de optelsom van ‘ikken’ roept de 70-plusser ‘ja’ en de 21-jarige ‘nee’. Het eigenbelang staat in dit geval voorop, beide generaties willen zo veel mogelijk uit het leven halen en daarin niet door anderen worden belemmerd. Vanuit het ‘wij’ geredeneerd zouden de oudste generaties zich kunnen afvragen of ze zich niet te veel in de houdgreep van de paradox van ‘het langer willen leven naarmate we langer leven’ hebben laten nemen. Bij hun geboorte was de levensverwachting ruim zeventig jaar. Gedurende hun leven is daar 10 jaar bij gekomen. Als dat er nu door Covid-19 5 worden in plaats van 10 is er nog alle reden tot tevredenheid.

Zorgeloze levens

Ze kunnen bovendien terugkijken op een jeugd waarin de eerdere generaties hen niet omwille van een langer leven in hun bewegingsvrijheid belemmerden. Verdienen jongeren van nu niet een even zorgeloos leven als de jongeren in de jaren 50 en 60, oftewel de mensen die nu 70-plus zijn? Zouden we niet, zoals Vasalis laat zien, weer veel meer moeten accepteren dat jongeren lachend aan het leven beginnen, terwijl ouderen aan de andere oever aankomen?

Verzoening met het einde

Die acceptatie van de dood is lastiger in een tijd waarin velen niet meer in een leven na de dood geloven. Misschien kan de poëzie, de muziek of de betekenis die we voor anderen blijven hebben, helpen ons te verzoenen met het onvermijdelijk einde.

Centrale rol voor collectieve vormen van preventie

Het preventiebeleid zou zich moeten ontworstelen aan de eerdergenoemde paradox en zich meer moeten gaan richten op collectieve vormen van preventie die ertoe bijdragen dat jong en oud, arm en rijk, kortom iedereen in staat is om een goed leven te leiden. Waarin ze niet alleen niet vroegtijdig sterven, maar zich ook vrij kunnen bewegen, zich kunnen verbinden met anderen en de omringende wereld, ze kunnen spelen, lachen, redeneren en debatteren, kortom gewoon mens kunnen zijn. Vasalis had gelijk, zo erg is het niet als jongeren zacht en verlegen lachen om de zucht van de zoveel langer levenden om nog langer te leven.