Blogreeks Beroepenregulering in de zorg: Willem Jan Meerding

Weblogbericht | 19-06-2019 | Willem Jan Meerding

De aanzuigende werking van de Wet BIG

Steeds meer zorgberoepen verzoeken om toegelaten te worden tot de Wet BIG en het hieraan verbonden register. Na enkele jaren terug de verpleegkundig specialist (VS), de physician assistant (PA) en de klinisch technoloog, allen inmiddels definitief toegelaten, startten in 2017 de bachelor medische hulpverleners in de ziekenhuiszorg met een experiment om te worden toegelaten. Vanaf 2020 geldt dit ook voor de mondhygiënisten. Inmiddels hebben ook de klinisch perfusionisten, klinisch chemici, orthopedagogen en doktersassistenten een aanvraag tot toelating gedaan. Met hen is het ministerie van VWS momenteel in gesprek, evenals met de klinisch embryologen (1,2).

Toelating tot de Wet BIG geeft zorgberoepen een beschermde titel en/of opleiding en is bedoeld om de kwaliteit van de beroepsuitoefening en de veiligheid van patiënten te waarborgen.  Echter, in de praktijk blijkt dat toelating ook gedreven wordt door financiële motieven. Naast het zelfstandig mogen uitvoeren van bepaalde risicovolle handelingen is  een BIG-registratie ook vereist om zelfstandig zorg te mogen declareren of om voor bepaalde functies in aanmerking te komen die een centrale rol spelen in het declaratieverkeer (3). Opname in het BIG-register werkt in die zin statusverhogend en heeft daarmee een aanzuigende werking. Het leidt bovendien tot een domeinenstrijd onder zorgberoepen en beroepsverenigingen (4). Een paar voorbeelden.

Enkele jaren terug speelde de discussie over het hoofdbehandelaarschap in de ggz (5). Hoewel de functie van hoofdbehandelaar bedoeld was om de kwaliteit en coördinatie van zorg te bevorderen, werd de discussie over welke beroepen hoofdbehandelaar mochten zijn overwegend gevoerd vanuit financiële motieven. Alleen zorgverleners die hoofdbehandelaar waren, waren bevoegd om een DBC (zorgproduct) te openen, te sluiten en te declareren. Uitsluitend zorgverleners met een BIG-registratie, en mits bevoegd en bekwaam om volgens de DSM te classificeren, konden hoofdbehandelaar zijn. Het toelaten van meer beroepen tot het hoofdbehandelaarschap zou taakherschikking mogelijk maken, mits de kwaliteit van zorg kon worden geborgd, maar zou ook een productieverhogend effect kunnen hebben. Zorgverleners die hoofdbehandelaar mochten zijn en zorgverzekeraars hadden hiermee een gedeeld belang om de beroepen die in aanmerking kwamen voor het hoofdbehandelaarschap te beperken. Zorgverzekeraars om kosten te beheersen, de beroepsbeoefenaren om de eigen belangen te beschermen en een drempel voor nieuwe toetreders op te werpen (6).

In de medisch-specialistische zorg is het daarentegen nog steeds lonend om BIG-geregistreerd te zijn. Alleen BIG-geregistreerde zorgverleners met een zogenaamde poortfunctie mogen een DBC openen en sluiten (7,8). Deze poortfunctie is voorbehouden aan een beperkt aantal specialismen, arts-assistenten en SEH-artsen KNMG, VS-en en PA’s. De laatste twee beroepen mogen sommige taken van medisch specialisten zelfstandig uitvoeren en declareren, zoals een polikliniekbezoek, een spoedeisende hulp contact, en het voorschrijven van geneesmiddelen. Vanaf begin 2019 zijn hier ook het intercollegiaal consult en de medebehandeling bijgekomen (9,10).

Een ander voorbeeld betreft het vullen van eerste gaatjes, verdoven en het maken van röntgenfoto’s binnen de mondzorg. Deze voorbehouden handelingen mogen mondhygiënisten nu nog alleen op aanwijzing van een tandarts uitvoeren. In 2020 start een experiment om toegelaten te worden tot de Wet BIG en waarbij mondhygiënisten deze verrichtingen zelfstandig mogen uitvoeren en declareren (11,12).

Hoe het financieel voordeel van een BIG-registratie uitpakt is afhankelijk van de situatie. Zorgverleners met een eigen praktijk kunnen, mits BIG-geregistreerd, een praktijk AGB-code aanvragen en vervolgens voorbehouden handelingen declareren. De verrichtingen van zorgverleners die in bijvoorbeeld een ggz instelling, ziekenhuis of mondzorgpraktijk werken, worden door de betreffende organisaties gedeclareerd. De persoonlijke inkomsten zijn vervolgens het resultaat van interne onderhandelingen over hoe de inkomsten worden verdeeld. In ziekenhuizen maakt het bestuur met de medische staf afspraken over hun aandeel in de omzet in de samenwerkingsovereenkomst (13). Het kan gaan om een vast percentage of om een combinatie van een vast en variabel percentage. Het overeengekomen bedrag wordt vervolgens verdeeld over de vakgroepen en de zorgverleners die zorgactiviteiten hebben geregistreerd (14).

De toelating van nieuwe beroepen tot de Wet BIG wordt niet alleen gedreven door het (financiële) belang van de betreffende beroepsgroep. Vanuit macroperspectief is het mogelijk maken van taakherschikking, het verschuiven van taken naar goedkopere zorgverleners, en daarmee het toegankelijker en goedkoper maken van de zorg hiervoor een belangrijk motief. Net als in vele andere landen is de op kwaliteit gerichte regulering van beroepen onderdeel geworden van een doelmatigheidsagenda. De vraag is echter of dit in de praktijk ook zo uitpakt. Uit de evaluatie van afgeronde experimenten is de betere doelmatigheid niet gebleken. Of de kennis en kunde van nieuw toegelaten beroepsgroepen op de werkvloer efficiënt worden benut is afhankelijk van de (verplichte) samenwerkingsafspraken tussen de betreffende zorgverleners en de informele erkenning van die expertise op de werkvloer. Het verband tussen taakherschikking en kostenbeheersing is bovendien niet eenduidig. Hier moeten volumes en prijzen worden onderscheiden. Wat de volumes betreft verlenen bijvoorbeeld zelfstandig gevestigde mondhygiënisten aanzienlijk meer (preventieve) zorg per patiënt dan hun collega’s in dienst van een mondzorgpraktijk. De vraag is of dit opweegt tegen de eventuele zwaardere ingrepen die hiermee worden voorkomen. In elk geval belooft het vanuit kostenoogpunt niet veel goeds als zij straks ook de bovengenoemde voorbehouden handelingen zelfstandig kunnen declareren. In de ziekenhuiszorg leidt de inzet van VS-en en PA’s overigens niet tot hogere productie. Dan de tarieven. In de mondzorg zijn de maximumtarieven voor tandartsen en mondhygiënisten hetzelfde. In de ziekenhuiszorg worden VS-en en PA’s wel meer ingezet, maar dit leidt niet tot aanpassing van kostprijzen of lagere tarieven. Een belemmering hiervoor is dat in veel ziekenhuizen geen registratie van zorgactiviteiten op naam van de VS, PA of klinisch technoloog plaatsvindt. Dit werkt in de hand dat registratieregels worden omzeild en deze zorgverleners op het account van de medisch specialist werken in de elektronische ziekenhuissystemen. Hierdoor is niet traceerbaar welke zorgverlener wat heeft uitgevoerd, en worden door hen geregistreerde zorgactiviteiten vaak ongezien door de medisch specialist geparafeerd zodat deze kunnen worden gedeclareerd.

In discussies over de toelating van nieuwe beroepen tot de BIG-registratie spelen financiële motieven een dominante rol. Toelating verruimt de mogelijkheden voor taakherschikking en de toegankelijkheid, en stimuleert dat zorgverleners zich zelfstandig vestigen. De vraag is vooralsnog of dit de zorgverlening goedkoper, beter en veiliger maakt.

Over de auteur

Willem Jan Meerding is strategisch beleidsadviseur en oprichter en eigenaar van Meerding Advies. Hij is lid van de RVS-commissie Beroepenregulering in de zorg.

1. Kamerstukken 2017-2018, 34629, nr. 6.
2. De doktersassistenten hebben in 2016 een aanvraag gedaan tot erkenning van hun opleidingstitel (art. 34 Wet BIG). Hetzelfde geldt voor de opleiding ‘Health and social worker’, maar dit is nog geen bestaand beroep.
3. Hiervoor is een AGB-code vereist en opname in het AGB-register. Aan de hand hiervan kunnen zorgverzekeraars de rechtmatigheid van ingediende declaraties controleren. Voor een AGB-code is BIG-registratie verplicht.
4. Dit is met name het geval bij taakherschikking van bestaande handelingen. Bij sommige technische beroepen gaat het om het uitvoeren van nieuwe handelingen door voortschrijdende technologie en lijkt deze domeinenstrijd minder het geval.
5. Commissie Hoofdbehandelaarschap GGZ (2015). Hoofdbehandelaarschap GGZ als noodgreep.
6. Inmiddels is hierin een oplossing gezocht in de vorm van het voor de ggz aanbieders verplichte kwaliteitsstatuut en de introductie van het regiebehandelaarschap. De regiebehandelaar is verantwoordelijk voor de regie en coördinatie van zorg, en moet een bepaalde inhoudelijke deskundigheid hebben en BIG-geregistreerd zijn. Per stoornis is vastgelegd welke functie als regiebehandelaar mag optreden: de psychiater, de klinisch psycholoog, de gz-psycholoog of de verpleegkundig specialist. In de gespecialiseerde ggz-zorg mag alleen de psychiater regiebehandelaar zijn. De regiebehandelaar is ook verantwoordelijk voor de registratie van verleende zorg, waarbij formeel nu iedereen onder verantwoordelijkheid van de regiebehandelaar een DBC kan openen. Zie hiervoor de Regeling gespecialiseerde ggz.
7. Volgens de Regeling medisch-specialistische zorg gaat het om een zorgtraject dat één of meer declarabele subtrajecten kan bevatten.
8. Regeling medisch-specialistische zorg. https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_211874_22/3/
9. Omdat bij het openen van een DBC ook de indicatie moeten worden aangegeven houdt dit impliciet ook in het stellen van de diagnose.
10. Medebehandeling is het uitvoeren van een behandeling bij een opgenomen patiënt voor een eigen zorgvraag en op verzoek van een ander poortspecialisme.
11. https://www.bigregister.nl/actueel/nieuws/2018/07/8/zelfstandige-bevoegdheden-voor-mondhygienisten
12. Tijdelijk besluit zelfstandige bevoegdheid geregistreerd-mondhygiënist.
13. Vóór de introductie van integrale tarieven in 2015 bestond een declaratie uit een honorariumdeel en een onkostenvergoeding voor het ziekenhuis. De inzet van verpleegkundig specialisten en physician assistants kon met deze systematiek niet worden verrekend.
14. NZa monitor integrale bekostiging msz.

Lees alle weblogs in de reeks Beroepenregulering in de Zorg