Weblogs

Blogreeks Anders verantwoorden: Jim van Os

De RVS onderzoekt in het adviestraject ‘Anders verantwoorden’ hoe verantwoording beter kan bijdragen aan goede zorg en ondersteuning. Het advies verschijnt naar verwachting in het voorjaar van 2019. In aanloop daarnaartoe heeft de RVS verschillende denkers en deskundigen gevraagd een blog te schrijven. De blogs dienen als inspiratie voor het advies. Elk belichten zij het thema vanuit hun eigen invalshoek. Ze zijn geschreven op persoonlijke titel van de auteurs. Zie hier voor meer informatie over het adviestraject en de andere blogs.

De accreditatieparadox: over het belang van sociaal kapitaal voor goede zorg

In Denemarken werd in 2005 het Danish Quality Model van accreditatie geïntroduceerd en top-down opgelegd. In 2015 werd het stopgezet, mede vanwege de negatieve evaluatie onder zowel zorgpersoneel als de laag van managers dicht bij de werkvloer (1, 2). Ook elders draagt accreditatie niet bij aan werkplezier, blijkt uit een meta-analyse (3). Maar draagt het bij aan kwaliteit en veiligheid?

De accreditatie-hypothese

De hypothese dat accreditatie bijdraagt aan kwaliteit en veiligheid wordt niet gesteund door onderzoek. Een grote studie, uit 2018, vergeleek de zorguitkomsten van miljoenen patiënten uit 4400 Amerikaanse ziekenhuizen (uit een totaal van 6200) (4). De conclusie was dat zorguitkomsten en patiënttevredenheid niet werden beïnvloed door wel of geen accreditatie. Accreditatie is een manier om je zaakjes organisatorisch op orde te krijgen, maar het leidt niet tot betere kwaliteit – terwijl dat wel de reden is waarom het wordt gedaan. Het gaat blijkbaar niet zozeer om de technische manier van werken en de exacte implementatie van de vele indicatoren van JCI of een andere technische vorm van accreditatie, maar om iets anders dat al deze ziekenhuizen gemeen hebben. En dat ‘anders’ gaat waarschijnlijk over een bepaalde expressie van sociale organisatie en groepsgedrag, die de samenwerking rond kwaliteit en veiligheid bevordert.

De sociaal kapitaal hypothese van kwaliteit en veiligheid

Op basis van het Amerikaanse onderzoek en wat bekend is over dit soort processen in de psychologie en de sociologie, zou je kunnen stellen dat ‘kwaliteit en veiligheid’ in de kern lijkt te gaan over de mate van sociaal kapitaal binnen de groep. Sociaal kapitaal gaat over de mate waarin mensen in een bepaalde groep bereid zijn om samen te werken aan een gemeenschappelijk hoger doel – zoals een optimale zorguitkomst voor de patiënt (5). Dimensies van sociaal kapitaal zijn dingen als groepscohesie, vertrouwen en sociale controle. Ziekenhuizen zijn waarschijnlijk van nature plekken van hoog sociaal kapitaal, gegeven de concentratie van professionals die zich aangetrokken voelen tot een ideëel doel (6). Een groeiend aantal publicaties ondersteunt het belang van sociaal kapitaal. Zo vond een Duitse nationale studie dat sociaal kapitaal sterk was geassocieerd met functionele samenwerking tussen groepen in het ziekenhuis (7), en in een andere studie was er een verband met de arbeidssatisfactie onder artsen (8). Een Europees onderzoek vond een positieve relatie tussen sociaal kapitaal in ziekenhuizen en de functionaliteit van het kwaliteitssysteem (9) en een ander onderzoek presenteerde vergelijkbare bevindingen op het gebied van risk management (10).

De accreditatieparadox

De Deense ervaring maakt duidelijk dat accreditatieprocessen niet alleen de kwaliteit niet zichtbaar bevorderen, maar ook schadelijk kunnen zijn voor het sociaal kapitaal in ziekenhuizen. Dit is de accreditatieparadox. Bezig zijn met een kwaliteitsritueel dat niet zichtbaar bijdraagt aan kwaliteit kan bijdragen aan ervaringen van zinloosheid – de antithese van sociaal kapitaal (11, 12) (Fig. 1).

Fig. 1. De accreditatie paradox: extern opgelegde ‘kwaliteits’normen (rechts) verstoren sociaal kapitaal van de organisatie dat nodig is om intern gedragen kwaliteitsnormen te bevorderen (links)

Kwaliteit bevorderen kan dus het beste gebeuren door zinloosheid te bestrijden en sociaal kapitaal te bevorderen.

Sociaal kapitaal in de driehoek zorgvragers, zorgverleners en zorgbetalers

Maar het is niet genoeg om sociale controle alleen te beschouwen op het niveau van binnen de instelling. In de literatuur wordt ook gewezen op het belang van verbinding tussen zorgvragers, zorgverleners en verzekeraars, en dat transformatie nodig is van relaties gebaseerd op marktconforme kwantitatieve controlemechanismen naar relaties gebaseerd op vertrouwen (5, 13). Er is een brede roep om aandacht voor dialoog en vertrouwen, als bouwstenen van sociaal kapitaal, in plaats van geïnstitutionaliseerd wantrouwen op basis van kwantitatieve uitkomstvergelijkingen (Fig. 2) die niet valide zijn, zoals aangetoond door de citizen science beweging in het Verenigd Koninkrijk (Children's Heart Surgery). De VWS-ZiN claim van ‘meer patiëntregie door meer uitkomstinformatie in 2022’ is daarom misleidend.

Fig. 2. Beweging van stakeholderrelaties gevoed door markt-gerelateerd kwantitatief wantrouwen (boven) naar dialoog en vertrouwen (onder)

Conclusie

De dimensie van sociaal kapitaal, of verbinding tussen mensen, staat niet prominent in het denken over inrichting en uitvoering van gezondheidszorg. Toch is de roep om vertrouwen en verbinding, zowel tussen hulpverleners onderling in het streven naar het gedeelde hogere doel van kwaliteit en veiligheid, als tussen zorgvragers, zorgverleners en zorgbetalers in het streven naar functionele relaties, groeiende. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat sociaal kapitaal een belangrijke voorwaarde is voor betekenisvol werken en goede uitkomsten in de zorg. Er is een breed gedragen wens tot ‘verbinding op de werkvloer’, ‘patiëntenparticipatie in de organisatie’, en ‘horizontaal toezicht op basis van vertrouwen’. Om aan die wens te voldoen, past meer bewustwording van de dimensie van sociaal kapitaal in de zin van sociale cohesie, vertrouwen en sociale controle. Dit begint bij zelfreflectie en erkenning van verbinding als kernwaarde onder kwaliteit en veiligheid. Met bewustwording ontstaat mogelijkheid tot verandering en sturing.

Hopelijk kan Nederland voorop gaan lopen in deze ontwikkeling.

Over de auteur

Jim van Os, Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie en Publieke GGZ en Voorzitter Divisie Hersenen, UMC Utrecht.

Jim van Os

1.           Ehlers LH, Jensen MB, Simonsen KB, Rasmussen GS, Braithwaite J. Attitudes towards accreditation among hospital employees in Denmark: a cross-sectional survey. International journal for quality in health care : journal of the International Society for Quality in Health Care. 2017;29(5):693-8.

2.           Nicolaisen A, Bogh SB, Churruca K, Ellis LA, Braithwaite J, von Plessen C. Managers' perceptions of the effects of a national mandatory accreditation program in Danish hospitals. A cross-sectional survey. International journal for quality in health care : journal of the International Society for Quality in Health Care. 2018.

3.           Leggat SG, Balding C. Effective quality systems: implementation in Australian public hospitals. International journal of health care quality assurance. 2018;31(8):1044-57.

4.          Lam MB, Figueroa JF, Feyman Y, Reimold KE, Orav EJ, Jha AK. Association between patient outcomes and accreditation in US hospitals: observational study. BMJ (Clinical research ed). 2018;363:k4011.

5.          Young GJ. Redefining payer-provider relationships in an era of pay for performance: a social capital perspective. Qual Manag Health Care. 2013;22(3):187-98.

6.           Dur R, van Lent M. Socially Useless Jobs. Rotterdam: Erasmus University Rotterdam; 2018.

7.           Gloede TD, Hammer A, Ommen O, Ernstmann N, Pfaff H. Is social capital as perceived by the medical director associated with coordination among hospital staff? A nationwide survey in German hospitals. Journal of interprofessional care. 2013;27(2):171-6.

8.           Ommen O, Driller E, Kohler T, Kowalski C, Ernstmann N, Neumann M, et al. The relationship between social capital in hospitals and physician job satisfaction. BMC health services research. 2009;9:81.

9.           Hammer A, Arah OA, Dersarkissian M, Thompson CA, Mannion R, Wagner C, et al. The relationship between social capital and quality management systems in European hospitals: a quantitative study. PloS one. 2013;8(12):e85662.

10.          Jafari M, Pourtaleb A, Khodayari-Zarnaq R. The impact of social capital on clinical risk management in nursing: a survey in Iranian public educational hospitals. Nurs Open. 2018;5(3):285-91.

11.         Alkhenizan A, Shaw C. The attitude of health care professionals towards accreditation: A systematic review of the literature. Journal of family & community medicine. 2012;19(2):74-80.

12.         Cofiel L, Bassi DU, Ray RK, Pietrobon R, Brentani H. Detecting dissonance in clinical and research workflow for translational psychiatric registries. PLoS One. 2013;8(9):e75167.

13.         Lee TH, McGlynn EA, Safran DG. A Framework for Increasing Trust Between Patients and the Organizations That Care for Them. JAMA. 2019;321(6):539-40.

Reactie toevoegen

U kunt hier een reactie plaatsen. Ongepaste reacties worden niet geplaatst. Uw reactie mag maximaal 2000 karakters tellen.

Uw reactie mag maximaal 2000 karakters lang zijn.

Reacties

  • Uitstekend geschreven. Heel herkenbaar. Weg met die zinloze dure accreditaties

    Van: Dr. H. Ch. Vogely | 29-03-2019, 16:33

  • Helemaal mee eens. Verbinding tussen de mensen is van groter belang dan zinloze accreditatie.

    Van: Anna Galdos | 27-03-2019, 19:10

  • 'We meten van alles, behalve wat echt telt. Door alsmaar bezig te zijn met cijfers, van inkomsten en uitgaven, tot productiviteit, personeelsverloop en betrokkenheid, creëren we een illusie van controle.' Aan deze wijze woorden van onderneemster Margaret Heffernan moest ik denken bij bovenstaand pleidooi van collega Jim van Os. Helemaal mee eens: al dat meten levert een illusie van controle en gaat ten koste van sociale cohesie en vertrouwen. Nu dat ook aangetoond is rest ons maar 1 conclusie.

    Van: Remke van Staveren, psychiater | 27-03-2019, 14:31

  • Een duidelijke verwoording van een sterk gevoelde onderstroom bij zorgprofessionals. Zij willen - immers - het goede doen, voor én met patiënten, in gezamenlijkheid. Wat wordt ervaren is geïnstitutionaliseerd wantrouwen en bestuurlijke angst voor fouten, letterlijk gevangen in kwantitatieve uitkomstvergelijkingen. Met de vraag wie hierdoor en hiermee worden bediend. De werkelijkheid wordt gecreëerd in de interactie tussen personen; uitgaan van vertrouwen, stimuleren van verbinding en sociale controle doet recht aan intenties van zorgprofessionals in hun dagelijkse zorg voor hun patiënten. Tegelijk een realisatie dat er verschillende behoeften zijn in dit vraagstuk, van zorgprofessionals, managers, bestuurders, beleidsmakers, die op hun niveau het goede willen doen, het beste voor en met de patiënt willen, ook uitkomsten meetbaar en processen beheersbaar willen laten zijn. Daarbij is het opportuun op te passen voor het creëren van nieuwe tegenstellingen en ook hier te zoeken naar samenhang en verbinding.

    Van: Johan de Graaf | 27-03-2019, 08:37

  • Weer een glasheldere analyse van Prof. Van Os, die met zijn immer kritische, analytische en innovatieve blik op de zorg bij mij altijd de juiste snaar weet te raken.

    Van: Willem Mulder | 26-03-2019, 22:46

  • Ik heb de afgelopen jaren mogen ervaren hoe een (kleine) groep mensen veel voor elkaar kan krijgen juist wanneer (nog) niet alles in dwingende protocollen en procedures vast ligt en wanneer niet krampachtig wordt geprobeerd om iedere onzekerheid en ieder risico uit te bannen. Maar vooral ook wanneer mensen daadwerkelijk in staat worden gesteld om SAMEN te kunnen werken.

    Wat ik binnen de zorg en ook in onderzoek zie is dat dit moeilijk wordt gemaakt omdat er (te) veel partijen zijn die, om hun bestaan veilig te stellen, alle risico’s en iedere vorm van onzekerheid zoveel mogelijk proberen uit te bannen. Omdat ze zich gedwongen voelen om zo goed mogelijk te voldoen aan alle regels die er zijn en waarbij het vooral belangrijk is dat op papier alles klopt. Want controle van buitenaf, zoals bij accreditatie, lijkt toch vooral, of zelfs uitsluitend, op papier plaats te vinden. Omdat dat het gemakkelijkst is en het meeste oplevert.

    Het is belangrijk om hier aandacht voor te hebben want verbetering van de huidige praktijk is hard nodig en volgens mij ook mogelijk. Meer sociale verbinding en meer zingeving zijn daarvoor heel belangrijk. Daar moet veel meer aandacht voor komen dan er nu is.

    Van: Peter Groot | 26-03-2019, 22:45

  • Is dit de onderbouwing om de menselijke maat en het georganiseerde vertrouwen terug te vinden?

    Van: Saskia Imhof, Hoogleraar Oogheelkunde UMCU | 26-03-2019, 20:18

  • Wat een mooi betoog! Het spreekt me aan omdat ik zelf bezweek onder de ‘publish or perish’ cultuur op de universiteit. Op een gegeven moment stond niet langer mijn passie voor de wetenschap voorop, maar het schrijven van aantallen publicaties. Dialoog en vertrouwen zijn essentieel. Zeker als het gaat om beroepen waar mensen vanuit intrinsieke motivatie aan het werk zijn, zoals de zorg. Ik verwacht dat ‘verbinding’ bijdraagt aan een hogere kwaliteit van de geleverde zorg en dat het bijdraagt aan een prettig werkklimaat voor de mensen die werkzaam zijn in de zorg.

    Van: May-May Meijer (oprichter Peace SOS en ervaringsdeskundige) | 26-03-2019, 18:38

  • Er kan nooit genoeg "mens "in de zorg zijn : de gedachte van Hr Van Os procedureel weten vast te houden zou een grote stap voorwaarts zijn .

    Van: Therese van Schie | 26-03-2019, 16:40

  • Heel goed: Weg met zinloze accreditatie en papieren tijgers! Op naar een zinvolle zorg vanuit vertrouwen, verbinding en een proces van horizontale uitwisseling!

    Van: TAn2O | 26-03-2019, 15:55

  • Eindelijk eens verstandige woorden in een goed doorwrocht artikel over de consequenties van de accreditatie-hype in de zorg. Het sociale kapitaal, de verbinding tussen de mensen is van groter belang dan het accreditatie-papier in een lijstje aan de wand. Ook in de huisartsenwereld begint het besef te komen dat de accreditatie-golf niet louter zegeningen heeft gebracht.

    Van: W.J. Jongejan | 26-03-2019, 13:44

  • Erg goed verhaal van collega Van Os. Mijn ervaring in twee UMC's met NIAZaccreditatie komt helemaal hiermee overeen: deze heeft geen enkele relatie met de kwaliteit van de zorg, in tegendeel: leidt alleen maar tot onvrede bij de medewerkers over alle zinloze administratieve druk. Zelfde geldt voor HKZ in de kleine GGZinstelling waar ik nu bij betrokken ben: zinloos vastleggen van procedures en regels. Bij deze GGZinstelling bepalen de Ggz-professionals zelf het werk en worden zij ondersteund door ingehuurde hulpkrachten, in plaats van andersom. Gedeelde doelen, cohesie, sociaal kapitaal: precies zoals Van Os beschrijft. En reken maar dat de kwaliteit van de geleverde zorg en de tevredenheid van de patienten hoog zijn!

    Van: Em.prof.dr. Michiel W. Hengeveld | 26-03-2019, 12:25

  • Ik hoop dat het langverwachte rapport van de RVS de gedachte van deze blog meeneemt! Rake analyse waarvoor dank.

    Van: Hendrik Evers | 26-03-2019, 12:15

  • Kwantitatieve accreditatie draagt bij aan zinloosheid - dit is een belangrijke observatie die de "onderstroom" van werken in de gezondheidszorg goed samenvat. Kwaliteit van zorg kan niet bloeien als verbinding tussen mensen onder druk staat door voortdurende kwantitatieve input rond "accoutability & liability" van het type "hitting the target, missing the point". Ik hoop dat beleidsmakers deze blog - en de gedachte naar reparatie eronder - ter harte zullen nemen. We kunnen niet vroeg genoeg beginnen met kantelen en het is nog niet te laat.

    Van: Gerard Vos | 26-03-2019, 12:06