Weblogbericht | 26-03-2019 | Jim van Os

De accreditatieparadox: over het belang van sociaal kapitaal voor goede zorg

In Denemarken werd in 2005 het Danish Quality Model van accreditatie geïntroduceerd en top-down opgelegd. In 2015 werd het stopgezet, mede vanwege de negatieve evaluatie onder zowel zorgpersoneel als de laag van managers dicht bij de werkvloer (1, 2). Ook elders draagt accreditatie niet bij aan werkplezier, blijkt uit een meta-analyse (3). Maar draagt het bij aan kwaliteit en veiligheid?

De accreditatie-hypothese

De hypothese dat accreditatie bijdraagt aan kwaliteit en veiligheid wordt niet gesteund door onderzoek. Een grote studie, uit 2018, vergeleek de zorguitkomsten van miljoenen patiënten uit 4400 Amerikaanse ziekenhuizen (uit een totaal van 6200) (4). De conclusie was dat zorguitkomsten en patiënttevredenheid niet werden beïnvloed door wel of geen accreditatie. Accreditatie is een manier om je zaakjes organisatorisch op orde te krijgen, maar het leidt niet tot betere kwaliteit – terwijl dat wel de reden is waarom het wordt gedaan. Het gaat blijkbaar niet zozeer om de technische manier van werken en de exacte implementatie van de vele indicatoren van JCI of een andere technische vorm van accreditatie, maar om iets anders dat al deze ziekenhuizen gemeen hebben. En dat ‘anders’ gaat waarschijnlijk over een bepaalde expressie van sociale organisatie en groepsgedrag, die de samenwerking rond kwaliteit en veiligheid bevordert.

De sociaal kapitaal hypothese van kwaliteit en veiligheid

Op basis van het Amerikaanse onderzoek en wat bekend is over dit soort processen in de psychologie en de sociologie, zou je kunnen stellen dat ‘kwaliteit en veiligheid’ in de kern lijkt te gaan over de mate van sociaal kapitaal binnen de groep. Sociaal kapitaal gaat over de mate waarin mensen in een bepaalde groep bereid zijn om samen te werken aan een gemeenschappelijk hoger doel – zoals een optimale zorguitkomst voor de patiënt (5). Dimensies van sociaal kapitaal zijn dingen als groepscohesie, vertrouwen en sociale controle. Ziekenhuizen zijn waarschijnlijk van nature plekken van hoog sociaal kapitaal, gegeven de concentratie van professionals die zich aangetrokken voelen tot een ideëel doel (6). Een groeiend aantal publicaties ondersteunt het belang van sociaal kapitaal. Zo vond een Duitse nationale studie dat sociaal kapitaal sterk was geassocieerd met functionele samenwerking tussen groepen in het ziekenhuis (7), en in een andere studie was er een verband met de arbeidssatisfactie onder artsen (8). Een Europees onderzoek vond een positieve relatie tussen sociaal kapitaal in ziekenhuizen en de functionaliteit van het kwaliteitssysteem (9) en een ander onderzoek presenteerde vergelijkbare bevindingen op het gebied van risk management (10).

De accreditatieparadox

De Deense ervaring maakt duidelijk dat accreditatieprocessen niet alleen de kwaliteit niet zichtbaar bevorderen, maar ook schadelijk kunnen zijn voor het sociaal kapitaal in ziekenhuizen. Dit is de accreditatieparadox. Bezig zijn met een kwaliteitsritueel dat niet zichtbaar bijdraagt aan kwaliteit kan bijdragen aan ervaringen van zinloosheid – de antithese van sociaal kapitaal (11, 12) (Fig. 1).

Fig. 1. De accreditatie paradox: extern opgelegde ‘kwaliteits’normen (rechts) verstoren sociaal kapitaal van de organisatie dat nodig is om intern gedragen kwaliteitsnormen te bevorderen (links)

Kwaliteit bevorderen kan dus het beste gebeuren door zinloosheid te bestrijden en sociaal kapitaal te bevorderen.

Sociaal kapitaal in de driehoek zorgvragers, zorgverleners en zorgbetalers

Maar het is niet genoeg om sociale controle alleen te beschouwen op het niveau van binnen de instelling. In de literatuur wordt ook gewezen op het belang van verbinding tussen zorgvragers, zorgverleners en verzekeraars, en dat transformatie nodig is van relaties gebaseerd op marktconforme kwantitatieve controlemechanismen naar relaties gebaseerd op vertrouwen (5, 13). Er is een brede roep om aandacht voor dialoog en vertrouwen, als bouwstenen van sociaal kapitaal, in plaats van geïnstitutionaliseerd wantrouwen op basis van kwantitatieve uitkomstvergelijkingen (Fig. 2) die niet valide zijn, zoals aangetoond door de citizen science beweging in het Verenigd Koninkrijk (Children's Heart Surgery). De VWS-ZiN claim van ‘meer patiëntregie door meer uitkomstinformatie in 2022’ is daarom misleidend.

Fig. 2. Beweging van stakeholderrelaties gevoed door markt-gerelateerd kwantitatief wantrouwen (boven) naar dialoog en vertrouwen (onder)

Conclusie

De dimensie van sociaal kapitaal, of verbinding tussen mensen, staat niet prominent in het denken over inrichting en uitvoering van gezondheidszorg. Toch is de roep om vertrouwen en verbinding, zowel tussen hulpverleners onderling in het streven naar het gedeelde hogere doel van kwaliteit en veiligheid, als tussen zorgvragers, zorgverleners en zorgbetalers in het streven naar functionele relaties, groeiende. Wetenschappelijk onderzoek laat zien dat sociaal kapitaal een belangrijke voorwaarde is voor betekenisvol werken en goede uitkomsten in de zorg. Er is een breed gedragen wens tot ‘verbinding op de werkvloer’, ‘patiëntenparticipatie in de organisatie’, en ‘horizontaal toezicht op basis van vertrouwen’. Om aan die wens te voldoen, past meer bewustwording van de dimensie van sociaal kapitaal in de zin van sociale cohesie, vertrouwen en sociale controle. Dit begint bij zelfreflectie en erkenning van verbinding als kernwaarde onder kwaliteit en veiligheid. Met bewustwording ontstaat mogelijkheid tot verandering en sturing.

Hopelijk kan Nederland voorop gaan lopen in deze ontwikkeling.

Over de auteur

Jim van Os, Hoogleraar Psychiatrische Epidemiologie en Publieke GGZ en Voorzitter Divisie Hersenen, UMC Utrecht.

1.           Ehlers LH, Jensen MB, Simonsen KB, Rasmussen GS, Braithwaite J. Attitudes towards accreditation among hospital employees in Denmark: a cross-sectional survey. International journal for quality in health care : journal of the International Society for Quality in Health Care. 2017;29(5):693-8.

2.           Nicolaisen A, Bogh SB, Churruca K, Ellis LA, Braithwaite J, von Plessen C. Managers' perceptions of the effects of a national mandatory accreditation program in Danish hospitals. A cross-sectional survey. International journal for quality in health care : journal of the International Society for Quality in Health Care. 2018.

3.           Leggat SG, Balding C. Effective quality systems: implementation in Australian public hospitals. International journal of health care quality assurance. 2018;31(8):1044-57.

4.          Lam MB, Figueroa JF, Feyman Y, Reimold KE, Orav EJ, Jha AK. Association between patient outcomes and accreditation in US hospitals: observational study. BMJ (Clinical research ed). 2018;363:k4011.

5.          Young GJ. Redefining payer-provider relationships in an era of pay for performance: a social capital perspective. Qual Manag Health Care. 2013;22(3):187-98.

6.           Dur R, van Lent M. Socially Useless Jobs. Rotterdam: Erasmus University Rotterdam; 2018.

7.           Gloede TD, Hammer A, Ommen O, Ernstmann N, Pfaff H. Is social capital as perceived by the medical director associated with coordination among hospital staff? A nationwide survey in German hospitals. Journal of interprofessional care. 2013;27(2):171-6.

8.           Ommen O, Driller E, Kohler T, Kowalski C, Ernstmann N, Neumann M, et al. The relationship between social capital in hospitals and physician job satisfaction. BMC health services research. 2009;9:81.

9.           Hammer A, Arah OA, Dersarkissian M, Thompson CA, Mannion R, Wagner C, et al. The relationship between social capital and quality management systems in European hospitals: a quantitative study. PloS one. 2013;8(12):e85662.

10.          Jafari M, Pourtaleb A, Khodayari-Zarnaq R. The impact of social capital on clinical risk management in nursing: a survey in Iranian public educational hospitals. Nurs Open. 2018;5(3):285-91.

11.         Alkhenizan A, Shaw C. The attitude of health care professionals towards accreditation: A systematic review of the literature. Journal of family & community medicine. 2012;19(2):74-80.

12.         Cofiel L, Bassi DU, Ray RK, Pietrobon R, Brentani H. Detecting dissonance in clinical and research workflow for translational psychiatric registries. PLoS One. 2013;8(9):e75167.

13.         Lee TH, McGlynn EA, Safran DG. A Framework for Increasing Trust Between Patients and the Organizations That Care for Them. JAMA. 2019;321(6):539-40.