Blogreeks Anders verantwoorden: Kees Cools

Weblogbericht | 26-02-2019 | Kees Cools

Anders regelen

Is “Anders verantwoorden” de goede titel voor deze blogreeks, dekt het de lading? De RVS adresseert de onzin en overdaad aan verantwoording voor zorgverleners. Medisch specialisten zitten twee dagen per week achter hun computer te typen en wijkverpleegkundigen zelfs 50% van hun werktijd. Dat is duur (naar schatting zo'n €25 miljard per jaar voor registraties en administratie) en het gaat vooral ten koste van het werk zelf: zorg en aandacht voor elke patiënt. Hooguit een derde van dat administratieve typewerk is zinvol. De RVS wil dit paarse krokodillen probleem te lijf gaan met anders verantwoorden.

Maar voordat bloggers, denkers, deskundigen en de RVS zelf met allerlei fraaie oplossingen hard aan de slag gaan moeten eerst een paar dingen duidelijk zijn:

1. Welke administratieve tijd? Lang niet al het typewerk gaat op aan verantwoording.
2. Verantwoording afleggen, welke ingebakken narigheden brengt dat met zich mee?
3. Wat zijn de oorzaken van die transparantie tsunami, de regelzucht en de ‘meten is weten’ drogredenering?

Het meeste typewerk gaat niet op aan verantwoording maar aan de patiëntenzorg zelf, het vastleggen van de diagnose, de behandeling en de resultaten van de behandeling. “Anders verantwoorden” dekt daarom de lading niet. De RVS zou “Anders verantwoorden” kunnen vervangen door “Anders regelen”.

Dan is er nog de echte, interne en externe verantwoording over, grofweg, kwaliteit en financiën. De helft à twee derde van die verantwoordingstijd gaat op aan interne regels en registraties. Het RVS-advies zou zich daarom nadrukkelijk moeten richten op de zorginstellingen zelf, naast de klassieke zwarte pieten zoals verzekeraars, toezichthouders, inspectie en de politiek.

De ingebakken problemen van verantwoorden. Naast alle tijd – en dus ook geld – die daaraan verloren gaat kleven er nog andere narigheden aan die regelarij en cijferfetisjisme. Die leiden niet alleen tot zinloze registraties, onder het bedrieglijke motto ‘meten is weten’, maar weet je wat je meet? De belangrijkste zaken worden helemaal niet vastgelegd, zoals echte zorgkwaliteit, gedrag, de kwaliteit van leiderschap, mate van samenwerking, elkaar aanspreken, drijfveren en ambities, ‘cultuur’ (bijv. de problemen bij hartchirurgie Radboud, longchirurgie VUmc of KNO UMC Utrecht waren ieder terug te voeren op gedrag en gebrekkig leiderschap). Er wordt gemeten wat men denkt te kunnen meten, niet wat je echt zou willen weten. Plus, zodra registraties van belang zijn, vanwege geld, promotie of reputatie, worden ze gemanipuleerd, variërend van beetje sjoemelen tot fraude. Komt nog bij dat wantrouwen de basis is van die alsmaar toenemende roep om verantwoording en transparantie. Mensen – eigen medewerkers – die steeds meer zinloos moeten registreren voelen zich steeds minder vertrouwd, verliezen motivatie en het ziekteverzuim stijgt. Volgens een CBS-rapport uit 2017 zit het ziekteverzuim in de zorg in de top van 20 verschillende sectoren. Toenemende regeldruk, monitoring en toezicht gaan ook ten koste van persoonlijke ethiek en moreel handelen. Men voelt zich meer en meer verantwoordelijk voor het blindelings naleven van de regels, niet meer voor ‘het goede doen’ en regels negeren als ze niet passen. Vrijheid van handelen, eigen verantwoordelijkheid, mogen niet ondergeschikt worden aan ‘het systeem’ of ‘de regels’. In Sartre’s woorden, “de mens is veroordeeld vrij te zijn”.

Bovendien, werkgevers stellen regels op om ervoor te zorgen dat werknemers doen wat ze zouden moeten doen, maar zij vergissen zich. Meestal keren die regels zich tegen de bazen. Als werknemers geen goesting hebben to do what it takes verschuilen ze zich achter die regelzucht, ze werken geen minuut langer, zetten geen stap extra en registreren zonder na te denken. De ultieme consequentie van regels is begin vorige eeuw prachtig beschreven door Jaroslav Hašek in zijn avonturen van de brave soldaat Švejk. Josef Švejk neemt regels en opdrachten letterlijk en voert ze consequent uit, waardoor hij zijn meerderen tot waanzin drijft en het gezag ernstig ondermijnt.

Ten derde, waar komt die regeldruk vandaan? Als we de oorzaken niet adresseren is elke oplossing gedoemd te mislukken, als onkruid dat de kop alweer opsteekt zodra het gewied is. Drie belangrijke oorzaken zijn het complexe financieringssysteem, de onmogelijkheid om echte kwaliteit van de zorg goed te meten en de meer-regels-registraties-toezicht Pavlov reflex van politiek, samenleving en (interne) toezichthouders telkens als er ook maar iets fout gaat.

Wat te doen, behalve aandacht voor de drie genoemde kwesties? Veel meer aandacht voor ‘willen’ en ‘zijn’ dan voor ‘kunnen’. Drijfveren, gedrag en gebrek aan persoonlijke integriteit veroorzaken fouten en lage kwaliteit, niet een gebrek aan deskundigheid. Elkaar ‘keihard’ aanspreken, om te beginnen binnen de maatschappen en andere werkverbanden. Daar en nergens anders is de beste kennis en informatie over (elkaars) kwaliteit en de context van de dokter-patiënt relatie. De kracht van toezicht is als het licht en het geluid, ze nemen ieder af met het kwadraat van de afstand tot de bron. Bij de bron – zorgverlener zelf, maatschap, team – is de effectiviteit van (eigen) toezicht het grootst.

Die effectiviteit slinkt kwadratisch met de afstand tot het toezichthoudend of controlerend orgaan (maatschapsbestuur, medische staf, raad van bestuur, raad van toezicht, inspectie, NZa, Zorginstituut Nederland, zorgverzekeraar, ministerie, ministers, Tweede Kamer, journalisten, de maatschappij, …). Kritische geesten (who rock the boat but stay in the boat) en ook klokkenluiders belonen in plaats van ze verketteren en straffen.

Ook resistentie voor fouten, fouten maken mag, als je er maar van leert. Anticiperen op fouten (tevoren bedenken wat te doen als bepaalde fouten of problemen zich voordoen, in plaats van de klassieke Pavlov reflex van meer regels en registraties en het grote zwarte pieten spel). Het onderkennen van het ‘meten is weten’ zelfbedrog. Het respecteren en beschermen van persoonlijke vrijheid en verantwoordelijkheid en dus ook het recht op eigenheid en intransparantie. Registratie van afwijkingen in het zorgproces i.p.v. klakkeloos alles registreren. Niet de kaasschaafmethode, met allerlei schrapsessies e.d., maar een zero-based aanpak; met een schone lei beginnen en alleen de noodzakelijke registraties en indicatoren opnemen (het ZIRE experiment is interessant, de IC in Radboud UMC registreert nu 16 indicatoren i.p.v. de 122 reguliere vink-indicatoren, oncologie in Rijnstate 17 en hematologie in UMC Groningen nog maar 15 indicatoren). Forse versimpeling van het financieringssysteem. En als hulpmiddel, stok achter de deur, vermindering met tenminste 80% van het aantal regels en registraties (16 van de 122 is 13%). Minder is meer.

Emile Durkheim parafraserend: ‘Als motivatie en zeden ontbreken zijn regels en registraties zinloos. Als motivatie en zeden voldoen zijn regels en registraties overbodig’.

Over de auteur

Kees Cools was tot 2016 partner bij The Boston Consulting Group resp. Booz & Company / Strategy&. Hij richtte er in 2011 samen met Ab Klink, Sander Visser en Jan Kremer de zorgpraktijk op. Sinds 2016 is hij zelfstandig bestuursadviseur. Sinds 1999 was hij tevens hoogleraar Corporate Finance (and Governance) in achtereenvolgens Groningen en Tilburg.

Alle blogs in de reeks Anders Verantwoorden