De RVS viert zijn tienjarig jubileum. In dat kader vertellen alle tien raadsleden over een advies dat hen na aan het hart ligt. Jet Bussemaker, voorzitter van de RVS, neemt het advies Gezondheidsverschillen voorbij onder de loep. Dat advies verscheen in 2020.
In het essay ‘Gezondheidsverschillen voorbij – Complexe ongelijkheid is een zaak van ons allemaal’ zoekt de RVS naar mogelijkheden om de ongelijkheid achter sociaal-economische gezondheidsverschillen te verkleinen. In de geschiedenis van de verzorgingsstaat is er een aantal game changers geweest.
Gezondheidsverschillen zijn in het verleden het sterkst verkleind door een aanpak die zich niet richtte op het individu, maar op de hele samenleving. Een voorbeeld is de aanleg van riolering. De steden werden leefbaarder en de infectieziekten namen af. De sociale kwestie van gezondheidsverschillen vraagt om ingrijpende maatregelen buiten de zorg.
In 2019 werd ik voorzitter van de Raad voor Volksgezondheid & Samenleving. Eén van de eerste onderwerpen die ik oppakte was het grote verschil in gezondheid tussen verschillende groepen in de maatschappij. De RVS schreef veel over maatschappelijke problemen, maar minder over gezondheid als onderdeel van sociale ongelijkheid. Ik vond dat we het daarover moesten hebben. De eerste publicatie was Gezondheidsverschillen voorbij. Het leverde veel ondersteunende reacties en persaandacht op. Daarna zijn ook Een eerlijke kans op een gezond leven en Gezichten van een onzeker bestaan verschenen. Je ziet nu dat het thema echt staat.
Inspiratie uit het verleden
Het essay trekt lessen uit de geschiedenis. Eind 19e, begin 20e eeuw is een inspirerende periode geweest in de ontwikkeling van de Nederlandse verzorgingsstaat, waarin je verlichte geesten tegenkomt. Mensen die, vaak gevoed door praktische en wetenschappelijke kennis, wilden bijdragen aan verbetering van levensomstandigheden door zorg, onderwijs en huisvesting. Ze stelden daadwerkelijk het algemeen belang centraal met een nadruk op volksgezondheid en publieke waarden. Samuel Sarphati bijvoorbeeld, die werkte als huisarts, maar ook een uitbreidingsplan voor Amsterdam maakte en zorgde voor een abattoir. Hij stichtte in 1855 de eerste broodfabriek van Nederland met een wekelijkse productie van 9.000 goedkope broden. Midden twintigste eeuw nam Ben Sajet, arts en sociaaldemocratisch politicus, soortgelijke initiatieven. Beiden keken als arts veel breder dan de individuele patiënt. Of denk aan de liberaal Samuel van Houten, bekend vanwege het kinderwetje uit 1874 dat paal en perk stelde aan kinderarbeid in fabrieken.
Ik ben een groot fan van de Amerikaanse politicoloog Robert Putnam. In zijn boek Our Kids: The American Dream in Crisis, dat in 2015 verscheen, laat hij zien hoe de levens van kinderen van rijke families en arme families steeds verder uit elkaar lopen in kansen en uitkomsten. Hij toont daarbij het belang van sociaal kapitaal en het netwerk dat mensen hebben. Levens zijn een opstapeling van kansen. Als je naar de huidige ongelijkheid kijkt is het alsof je naar de sterren kijkt, je ziet de reflectie van het verleden: van het verschil in kansen en mogelijkheden dat ouders en grootouders hadden. Wij lieten ons door deze benadering inspireren.
Gezondheid als kristallisatiepunt
In het essay laten we zien dat gezondheidsverschillen meer en meer het kristallisatiepunt zijn van maatschappelijke verschillen: de wijk waar je woont, de opleiding die je hebt, en de netwerken waarover je beschikt bepalen in belangrijke mate je gezondheid. Als hoogleraar doe ik onderzoek naar syndemics, de samenhang tussen ziekte en sociale omstandigheden.
In de huidige samenleving laat gezondheid meer dan inkomen zien waar de schoen wringt. Voor mensen met somatische gezondheidsklachten staat niet alleen geld de toegang tot goede zorg in de weg. De beleving van die klachten is al anders. Als je stress hebt, omdat je schulden hebt voel je minder pijn, bijvoorbeeld. Zo vallen klachten minder snel op en trekken mensen minder snel aan de bel.
Maar ook als mensen dan uiteindelijk wél bij de dokter zitten, krijgen sommigen minder goede zorg door taalbarrières, omdat ze minder goed kunnen uitleggen wat hen mankeert of omdat ze de dokter minder goed begrijpen. Soms begrijpen mensen maar 10% van wat een arts zegt. En dan heb je natuurlijk ook nog het sociale netwerk dat een rol speelt. Als mensen met een groot netwerk vastlopen in het zorgsysteem kennen ze vaak wel iemand die hen verder kan helpen, omdat die zelf arts is. Zo komen er allerlei factoren samen onder het begrip gezondheidsverschillen.
Health in and for all policies
Aan het eind van het essay vragen we aan de lezers om mee te denken over oplossingen, om mee te zoeken naar de ‘riolering 2.0’ voor de gezondheidsverschillen in de onze tijd. En het is mooi om te zien dat er echt wordt meegedacht. Tal van ideeën: basisinkomen of basisbanen; wijk- en buurt bedrijven; een aanvalsplan mentale gezondheid; met de energietransitie beginnen in kwetsbare wijken, omdat de energieprijzen daar het meeste pijn doen. Dat zou kunnen met collectieve warmtepompen bijvoorbeeld. Net als in de 17e eeuw de dorps- en stadpompen voor drinkwater.
Toch blijven we aan de verkeerde knoppen draaien. Op dit moment geven we jaarlijks 113,5 miljard uit aan de zorg, dat is ongeveer 10% van het Bruto Binnenlands Product. En het grootste deel daarvan aan de cure. Er wordt geprobeerd om die kosten omlaag te krijgen: snijden in budgetten en steeds scherper aansturen. Terwijl de oplossing ligt in het niet meer denken in termen van zorg maar in termen van gezondheid, en vervolgens maatschappij. En dat betekent dat je moet zoeken naar investeringen elders. Naar ‘health in and for all policies’.
Bom onder de samenleving
Niet omdat zorg belangrijker zou zijn dan onderwijs, veiligheid, of bestaanszekerheid. Wél omdat gezondheid het kristallisatiepunt is geworden van veel maatschappelijke ongelijkheden. De grote gezondheidsverschillen zijn het symptoom van een enorme sociale kwestie. Net zoals eerder in de geschiedenis. Laten we het dan ook op dezelfde manier behandelen.
Ik vind het schokkend dat gezondheidsverschillen nog steeds groeien. Dat is toch een recept voor rancune bij burgers? Een bom onder de samenleving. Het voedt het sociale onbehagen. Dat neem je niet weg met een pilletje hier en een druppeltje daar. We moeten de vraag achter de vraag leren stellen.
Die riolering, waar ik het in het begin over had, werd aangelegd vanwege maatschappelijke druk. Door de ellende die men zag, maar ook omdat virussen zich niet houden aan de grenzen van wijken. Samenlevingsbelang als welbegrepen eigenbelang dus.
Droom
Mijn droom is dat we over tien jaar met een veel bredere blik naar gezondheid kijken. Niet meer als een apart beleidsterrein, vooral gericht op reparatie, maar veel meer vanuit een kansenperspectief. Een benadering waarin we deelbelangen weten te overstijgen en het algemeen belang weer concreet inhoud heeft; waarin we minder de nadruk leggen op individuele verantwoordelijkheden en meer de kracht van sociale netwerken en solidariteit waarderen. Dan zullen gezondheidsverschillen vanzelf afnemen.