Werkprogramma 2013

Datum: 13 december 2012.

Snel raak schieten met hun adviezen en signalementen. Dat is wat de Raad voor Volksgezondheid en Zorg (RVZ) en het Centrum voor Ethiek en Gezondheid (CEG) graag willen. Om meteen de juiste focus in hun werkprogramma van 2013 te krijgen, schakelden de twee organisaties de hulp van een groep externe deskundigen in tijdens een conferentie op 7 februari jl. in Utrecht. Tijdens parallelle deelsessies discussieerden de genodigden over vijf onderwerpen die het komend jaar verder worden uitgewerkt: drie uit het werkprogramma van de RVZ, en twee van het CEG.

Nieuw type onderzoek
Een belangrijk onderwerp is ‘Scenario-onderzoek en -advies’. Dat is voor de RVZ een nieuw type onderzoek waarmee de Raad in 2013 aan de slag gaat. Tips en adviezen van buitenstaanders zijn dan ook meer dan welkom. “De werktitel “Met de kennis van later” geeft aan dat scenario’s kunnen helpen om te voorkomen dat we in een situatie terecht komen die we hadden moeten vermijden, zoals we met de kennis van nu oordelen over het verleden.”, legt RVZ-raadslid Henk Bosma uit.

Het Centraal Planbureau heeft veel ervaring met het uitstippelen van scenario’s. Daarom is Casper van Ewijk, onderdirecteur van het CPB en hoogleraar macro-economie, uitgenodigd om een plenaire inleiding te geven over scenariostudies. Hij schetst twee trends in de zorg: de consument wordt steeds kritischer, waardoor de kwaliteit van de zorg transparanter wordt. En door de ontwikkeling van de medische technologie zullen de zorguitgaven exponentieel groeien. Die groei kunnen we deels toeschrijven aan bevolkingsgroei, inflatie en dergelijke. Maar een groot deel van de toenemende zorgkosten valt niet te verklaren. Daar hebben we geen grip op. Dan is het belangrijk om met scenario’s te gaan werken. Kunnen we de groei afbuigen door doelmatiger te werk te gaan? Hoe moet je de zorgkosten gaan verzekeren? Gaan we de zorgkosten 100% verzekeren of betaalt iedereen hoge eigen bijdrages?. Hoe solidair zijn we? Willen we uniforme zorg voor iedereen of zorg naar wens? Zo werkt Van Ewijk toe naar een schets van vier mogelijke werelden in de toekomst van de zorg. “Ik kies niet uit deze vier werelden. Waar we eindigen, hangt af van de trends. Als de zorgkosten stijgen, zul je onnodig gebruik van de zorg willen afremmen. Als de consument kritischer wordt, zullen ze meer zorg naar keuze willen.”

Scenariostudies
Centrale vraag bij de workshop over het RVZ scenario onderzoek en advies is: wat zijn de belangrijkste uitdagingen in de zorg tot pakweg het jaar 2040? Hoe kom je tot een toekomstbestendig zorgbeleid dat robuust en flexibel is? Er ontstaat discussie over de methode van aanpak. Een beleidsscenario dat voorspellingen doet op grond van twee variabelen is veel te beperkt. Met een plaatje van een twee-assig stelsel, zoals Henk Bosma in zijn inleiding als voorbeeld liet zien, ben je er niet. Daar zijn de deelnemers het snel over eens. Je kunt potentieel veel meer onzekerheden meenemen in beleidsscenario’s, misschien wel zes of acht. Het gaat erom dat je de spanningsvelden opzoekt.
Een andere tip is: gooi de zorg vooral niet op één hoop. De cure is immers een heel ander verhaal dan de care. Het CPB haalt in zijn toekomstvoorspellingen die twee zorgsoorten ook uit elkaar. De RVZ kan dat voorbeeld volgen, zo kom je tot meer gerichtheid. Maar ook is een verbreding naar een intersectorale insteek mogelijk. Verder zou je het beleidsscenario ook regionaal kunnen opsplitsen. Nu is het toch vooral op Den Haag gericht, terwijl er in de perifere regio’s interessante krachten kunnen meespelen. De vraag is dan hoeveel diversiteit je toestaat. Mag de zorg in Limburg anders georganiseerd zijn dan in de Randstad?

De RVZ moet duidelijk maken wat ze in beleidsscenario’s wil onderbrengen en wat in omgevingsscenario’s. Deze laatste omvatten die ontwikkelingen waar je weinig invloed op kunt uitoefenen maar die wel beleidsrelevant zijn. Waarom zou je zaken als technologische ontwikkelingen buiten beleidsscenario’s houden? Die kun je immers wel sturen met beleid. Verder zou een beleidsscenario de achterliggende politieke waarden moeten vertalen.

Als je de toekomst van de zorgsector in kaart wilt brengen, moet je vooral ook met de toekomstige spelers in die zorgsector praten. Daarom kun je het beste jonge zorgprofessionals in opleiding bij het onderzoek betrekken. Daarmee kom je een veel verder dan het bevragen van de huidige generatie medici (de usual suspects). Een tip hierbij: houd het gesprek zo open mogelijk.

Corporate governance
Toekomstgericht moet ook het advies zijn over een tweede onderwerp van de RVZ: Corporate governance. Hoe wordt de zorgsector bestuurd en bewaakt? RVZ-raadslid Marjanne Sint leidt het onderwerp kort in en geeft het woord aan de zaal. Het governance-vraagstuk heeft alles te maken met het behoud van het publieke vertrouwen in de zorg. Dat vraagt om transparantie over alle belangenafwegingen die de zorgsector maakt. Bestuurders moeten zogenaamde schuurpunten definiëren: geen illusie van beheersbaarheid ophouden, maar erkennen dat dingen misgaan en expliciteren wat de keuzepunten zijn. Toekomstgericht wordt het advies als het rekening houdt met verschuivingen die onherroepelijk gaan plaatsvinden: de verschuiving van enkelvoudige naar multi-morbiditeit bijvoorbeeld. En een ingrijpende stelselwijziging, met name in de AWBZ, die nieuwe governance-vragen zal oproepen.

Moet je onderscheid maken tussen governance bij zorgaanbieders en governance bij zorgverzekeraars? Jazeker, vinden de deelnemers aan de deelsessie. Zorgaanbieders zijn anders georganiseerd dan zorgverzekeraars. Dat verschil maakt het toezicht ook anders. Hoe houden we eigenlijk toezicht op de kwaliteit van de geleverde producten en diensten? Zijn de vigerende kwaliteitssystemen daartoe wel toereikend? Inspireren ze zorgprofessionals daadwerkelijk tot het leveren van kwaliteit of zijn het slechts afvinklijstjes? Sommigen vragen zich af hoe het zit met de kwaliteit van de Raden van Toezicht in de zorg. Die letten vaak meer op het geld dan op de primaire processen van de zorg.

Gemeenten, gezondheid en zorg
Soms is het commentaar van de deelnemers niet mals. Zoals bij het onderwerp Gemeenten, gezondheid en zorg. Wat zijn de knelpunten bij de overheveling van taken van rijk naar gemeenten, zo vraagt RVZ-raadslid Johan Mackenbach in zijn inleiding. Dat is een verkeerde insteek, luidt het commentaar. Hoezo knelpunten? En hoezo overheveling van taken? Het gaat om een overheveling van verantwoordelijkheden, waarbij gemeenten totaal nieuwe zaken gaan ondernemen. Dat heeft vooral positieve kanten. De organisatie en het bestuur van gemeenten zal hierdoor veranderen: het worden megawelzijnswerkers, denkt een deelnemer. Gemeenten zijn enthousiast om de nieuwe verantwoordelijkheden op zich te nemen. De wil is er wel, maar hoe gaan ze het doen? Kunnen ze de omvang van de nieuwe verantwoordelijkheden wel aan? Naast dit capaciteitsprobleem vreest men ook voor een deskundigheidsprobleem: beschikken gemeenten wel over de juiste kennis?

Gemeenten krijgen niet alleen de verantwoordelijkheid voor maatschappelijke ondersteuning, zoals vaak wordt gedacht, maar wel degelijk ook voor zwaardere zorgverlening. De jeugdzorg en jeugd-GGZ bijvoorbeeld. Waar ligt dan de grens tussen zorg en maatschappelijke ondersteuning? Gemeenten moeten het zodanig aanpakken dat de burger er geen last van heeft.

Een ander vraagstuk is die van de gemeentelijke beleidsvrijheid. Decentralisatie van de zorg kan leiden tot grote verschillen in de organisatie van de zorg per gemeente. Daar is niets aan te doen, vinden de meeste deelnemers, die intergemeentelijke variatie is nu eenmaal inherent aan decentralisatie. Gemeenten verschillen van elkaar, bijvoorbeeld in bevolkingssamenstelling en problematiek. Die lokale verschillen moeten we accepteren.

Omgaan met risico’s
Risico’s zijn ook iets wat we meer zouden moeten accepteren. Nederland is een risicomijdend volk, zo lijkt het bij het CEG-onderwerp Omgaan met risico’s. Door voortschrijding van de medische wetenschap kunnen we gezondheidsrisico’s steeds beter inschatten en voorkomen. Schieten we hierin niet te ver door, vraagt RVZ-raadslid Dick Willems zich af. Welke morele waarden verliezen we in ons streven naar ‘better safe than sorry’? De deelnemers vinden dat het wel meevalt met die risicomijding van Nederlanders. We schaatsen toch massaal? En onze kinderen fietsen toch zonder helmpjes? Dat zie je in andere landen niet. Maar dit zijn risico’s waarvoor we individueel verantwoordelijk zijn. Zodra het om risico’s gaat waarvoor de overheid verantwoordelijk is, reageren we overspannen. Neem bijvoorbeeld de vondst van asbest in Utrechtse woningen, wat resulteerde in een grootscheepse evacuatie van bewoners. De rol van de media heeft hierin trouwens ook meegespeeld. Alle aandacht richt zich op een incident, we nemen onmiddellijk maatregelen en schieten dan te ver door.

Langzamerhand sluipt er een aansprakelijkheidscultuur binnen die irrationele kanten krijgt. Bijvoorbeeld een boom die wordt omgehakt bij het minste risico dat een afvallende tak een voorbijganger zal treffen. En ook in de zorg sijpelt het binnen: huisartsen verwijzen sneller door naar een specialist om risico’s uit te sluiten. Het ontstaan van die overspannen risicobeleving zou je verder moeten onderzoeken.

Risico’s zijn niet alleen maar negatief, soms zijn risico’s zelfs wenselijk: ze zorgen voor gezonde spanning en een gevoel van avontuur. Dit hangt sterk van de persoon af: ben je risico-avers of een thrill seeker? Bovendien: als je alle risico’s uitbant, word je slechter in het inschatten van risico’s. Ook de samenleving als geheel wordt zo kwetsbaarder. Daarom moet je je bij elke uitbanning van een risico afvragen: verliezen we hiermee iets waardevols?

Wensen en grenzen bij de geneeskunde
Wensen en grenzen bij de geneeskunde is het thema van een signalement dat het CEG uitwerkt. In de workshop ontbrandt er al snel een discussie over wat wensgeneeskunde nu eigenlijk is. Is het wel de juiste term? Kun je het niet beter hebben over luxe geneeskunde? Een duidelijk criterium voor wensgeneeskunde blijkt: handelingen die niet medisch geïndiceerd zijn. Het gaat om geneeskunde voor niet medisch noodzakelijke doeleinden, zoals mooier worden, beter presteren of ter geruststelling. RVZ-raadslid Didi Braat noemt in haar inleiding een aantal voorbeelden van wensgeneeskunde: bètablokkers voor een rijexamen, labia correctie uit esthetische overwegingen, diagnostiek op verzoek. De deelnemers vullen het lijstje aan. Hoort alternatieve geneeskunde er niet ook bij? En sportgeneeskunde? Second opinions? En hoe zit het met iemand van 86 jaar die een nieuwe heup krijgt? Een interessant voorbeeld van wensgeneeskunde is dopinggebruik: dat is door een heleboel mensen zeer gewenst om beter te presteren. Voorlichting over de nadelen ervan helpt niet: sporters doen het toch. Als emoties gaan meespelen, houdt het denken op.

De vraag is wat we precies willen met wensgeneeskunde. Moeten we er grenzen aan stellen om mensen te beschermen tegen mogelijke schade? Of laten we wensgeneeskunde niet toe omdat we het niet kunnen of willen betalen? Aanbod schept vraagt, en grenzen verschuiven. Beugels bijvoorbeeld zijn nu helemaal ingeburgerd, straks vinden we een keizersnee op verzoek ook heel normaal. Hierover zou een maatschappelijk debat moeten komen, waarin we aangeven wat we normaal vinden en waarmee we wel of niet solidair zijn. Het advies aan het CEG is: schrijf een signalement dat niet al te tijdgebonden is. En bekijk de wensgeneeskunde expliciet vanuit de verschillende perspectieven: de patiënt, de zorgverlener, zorgverzekeraar en de overheid. Want er blijft een spanningsveld tussen deze partijen.

De conferentie heeft veel bruikbare aanbevelingen opgeleverd, die de RVZ en het CEG goed kunnen verwerken in hun werkprogramma’s. Rien Meijerink, voorzitter van de RVZ, dankt de aanwezigen voor hun actieve inzet. “Met uw opmerkingen zullen we ons voordeel doen, u zult wel zien wat ervan terecht komt.”

Hieronder vindt u de presentaties van de conferentie:

Verslaglegging: Leonie van den Schoor
Fotografie: Eveline Renaud

———————————————————————————————————————————————————————————-

Meer informatie

Het statement ‘Van ziekte en zorg naar gezondheid en gedrag’ is het kompas, geeft de richting aan.

Samen met de zorgsector zal de Raad het komend jaar aan deze samenhang en aan deze richting gestalte geven met de volgende adviezen:

  • Corporate Governance
  • Scenario-onderzoek en advies
  • Gemeente, gezondheid en zorg

Het Centrum voor Ethiek en Gezondheid zal signalementen uitgeven over:

  • Wensen en grenzen bij de geneeskunde
  • Omgaan met risico’s

Ons programma is tot stand gekomen door reflectie op problemen, maar vooral ook op kansen die zich voordoen. Reflectie van de Raad zelf, natuurlijk, maar ook van een groot aantal mensen in onze omgeving. Collega-adviseurs in de gezondheidszorg, zelfstandige bestuursorganen van de minister, branche- en patiëntenorganisaties en beroepsverenigingen. Vervolgens hebben we dit conceptprogramma voorgelegd aan de politieke en ambtelijke leiding van het ministerie van VWS. De minister heeft daarna het programma vastgesteld.

  • Google+
  • LinkedIn
Recente tweets Uitklappen Inklappen
@raadRVS retweeted
Suzanne vd Bosch
@SUSi_suzanne
Dank @raadRVS voor dit advies: Zonder context geen bewijs. Over de illusie van evidence-based practice in de zorg: raadrvs.nl/publicaties/it…
@raadRVS retweeted
ActiZ
@ActiZbrancheorg
De @raadRVS vraagt u via ActiZ met hen mee te denken over zes kernopgaven rond zorg en hulp in Nederland: bit.ly/2sMyhZp
Alle tweets