De stem van verzekerden Advies over de legitimiteit en de governance van zorgverzekeraars

Datum: 04 december 2014. Contactpersoon: Drs. B.J.C. (Bart) van de Gevel De stem van verzekerden

De positie van zorgverzekeraars in het zorgstelsel is sinds 2006 veranderd. Van zorgverzekeraars wordt verwacht dat ze namens hun verzekerden betaalbare, toegankelijke en kwalitatief hoogwaardige zorg inkopen. Deze zorg kopen ze in op een concurrerende zorginkoopmarkt, maar ze treden soms ook op als regionale zorgregisseur en als actor binnen een preconcurrentieel samenwerkingsverband. Ze hebben bij het invullen van deze rol steeds meer vrijheidsgraden en lopen hierbij in toenemende mate een financieel risico. Het belang van de zorginkoop zal naar verwachting de komende jaren nog verder toenemen. De zorginkooprol van zorgverzekeraars is echter minder vanzelfsprekend voor en geaccepteerd door verzekerden, patiënten en zorgverleners dan de bekende rol van financiële zorgverzekeraar. Om als zorginkoper gezaghebbend te kunnen optreden moeten zorgverzekeraars investeren in bronnen van legitimiteit. De Raad voor de Volkgezondheid en Zorg (RVZ) ziet hiervoor verschillende mogelijkheden en maakt daarbij onderscheid tussen input- en output-legitimiteit.

De input-legitimiteit kan vergroot worden door verzekerden en patiënten te laten deelnemen aan de besluitvorming. Zo ziet de Raad ruimte voor zorgverzekeraars om verzekerden en patiënten beter te betrekken bij het beleid, en in het bijzonder bij de zorginkoop. Dit kan door middel van traditionele instrumenten en middelen als verzekerdenraden, klantenpanels, regionale bijeenkomsten, collectiviteiten en patiëntenverenigingen. Ook zouden hier meer moderne instrumenten voor ingezet kunnen worden, zoals digitale communities en crowdsourcing. Het is van belang dat de kennis en ervaring van verzekerden en patiënten al in een vroeg stadium van het inkoopproces worden ingezet en dat dit niet vrijblijvend is. Daarnaast kunnen zorgverzekeraars hun legitimiteit vergroten door de positie van de leden- of de verzekerdenraad te versterken. Het valt de Raad op dat zorgverzekeraars op dit moment de ledenraden heel verschillend invullen en dat de ledenraad bij de ene zorgverzekeraar beter lijkt te functioneren dan bij de andere. Ledenraden kunnen veel van elkaar leren. Op basis van twee bijeenkomsten met leden van de ledenraad van zorgverzekeraars formuleert de Raad de volgende vier voorwaarden voor een goed functionerende ledenraad. De ledenraad moet:

  • onafhankelijk kunnen opereren ten opzichte van de raad van bestuur en de raad van commissarissen,
  • voldoende deskundig zijn,
  • representatief zijn,
  • over een lerend vermogen beschikken.

Voor de output-legitimiteit is het van belang dat belanghebbenden resultaten kunnen beoordelen en daar consequenties aan kunnen verbinden. Een belangrijk middel voor verzekerden om hun onvrede over resultaten duidelijk te maken is in het uiterste geval overstappen naar een andere zorgverzekeraar (de exit). Verzekerden stappen nu met name over op basis van de hoogte van de premie en het ervaren serviceniveau. Er vindt nog nauwelijks concurrentie plaats op de kwaliteit van de zorginkoop. Om dit te veranderen is het nodig dat zorgverzekeraars aan verzekerden eerlijke informatie geven over de zorginkoop. Het betreft hier inzicht in de criteria
bij de inkoop van zorg en in de wijze waarop verzekerden en patiënten bij dit proces betrokken zijn. Tevens zou het voor verzekerden eenvoudig moeten zijn om te achterhalen welke zorgverleners waarvoor gecontracteerd zijn.

De output-legitimiteit kan ook worden vergroot door een extern toezicht dat rekening houdt met de brede publieke opdracht van de zorgverzekeraar. Zorgverzekeraars hebben te maken met een groot aantal externe toezichthouders: de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), de Nederlandsche Bank (DNB), de Autoriteit Consument & Markt (ACM), de Autoriteit Financiële Markten (AFM) en het College Bescherming Persoonsgegevens (CBP). Dit externe toezicht heeft zich de afgelopen jaren met name gericht op financiële stabiliteit en betaalbaarheid, en minder op de risico’s die de relatief nieuwe positie van zorgverzekeraars met zich meebrengt, zoals (verkapte) risicoselectie en een mindere zorgkwaliteit. Met het belangrijker worden van de zorginkooprol en de grotere vrijheidsgraden verandert ook de wijze van toezicht houden: meer op basis van principes en meer gericht op het vergroten van het leervermogen van zorgverzekeraars. Toezichthouders als DNB en de NZa kunnen hun toezichtaanpak beter op elkaar afstemmen. Tot slot vormt de raad van commissarissen als interne toezichthouder een belangrijke schakel in de governance-structuur. De raad van commissarissen opereert onafhankelijk van de raad van bestuur en moet oog hebben voor een evenwichtige afweging tussen de verschillende belangen van stakeholders. Dit vereist een brede deskundigheid en in het bijzonder kennis van de zorg binnen de raad van commissarissen. In dit advies wordt gepleit voor een betere afstemming tussen het interne en externe toezicht en een verantwoording over wat er is gedaan met concrete aanwijzingen en gesignaleerde risico’s van de externe toezichthouder.

De Raad concludeert dat de legitimiteit van zorgverzekeraars kan worden versterkt door de stem van verzekerden en patiënten in het zorginkoopproces te verankeren en daarover actief verantwoording af te leggen aan de diverse belanghebbenden.

  • Google+
  • LinkedIn
Recente tweets Uitklappen Inklappen
@raadRVS retweeted
NFU e-Health
@NFU_eHealth
Leuke blog van @DaanDohmen over 'mens en machine' met 3 illustrerende mini docu's namens de @raadRVS : ow.ly/yJ2630bXuWJ
@raadRVS retweeted
Hulsebosch
@LoesHulsebosch
Kijk de RVS Mini-docu's: Mens en Machine, wie creëert wie? lnkd.in/e73T8J2
Alle tweets